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病例分享：心梗后大脑中动脉取栓术
一、病史和检查：
患者5小时前被发现言语含糊，伴左侧肢体活动不能，急诊转入我院，颅脑CTA示右侧大脑中动脉闭塞，患者4天前因“心肌梗死”行冠脉支架植入术，考虑患者发病为心肌梗死后心源性栓子脱落致大脑中动脉栓塞。
查体：
T36.2℃P80次/分R17次/分BP/75mmHg，嗜睡，稍烦躁，双眼向左活动略受限，左侧肢体肌张力低，肌力0级，左侧巴氏征阳性，右肢体肌力5级，巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
颅脑CTA：右侧大脑中动脉闭塞
化验检查结果未回
诊断：
1大脑动脉栓塞引起的脑梗
2大脑中动脉闭塞（右）
3冠状动脉粥样硬化性心脏病、
4冠状动脉支架置入后状态
拟行手术：
急诊行脑动脉造影+大脑中动脉机械取栓术
二、术中管理
1入室生命体征：
BP：/75mmHgP：78次/分R：14次/分Spo%
2床旁超声评估
①EPSS
图2-1EPSS
②左室流出道VTI
图2-2左室流出道VTI
③心尖血栓？
图2-3心尖三腔心
图2-4心尖四腔心
床旁超声评估结果：
1)室壁节段性运动异常(前间隔及左室前壁基底段至心尖段收缩活动减低)
2)左室收缩功能减低
3)左室心尖部血栓？
4)主动脉瓣、二尖瓣轻度反流
三、麻醉决策：
拟行麻醉方式：气管插管全身麻醉
床旁超声评估后与术者讨论后决策：
①血管活性药物准备：肾上腺素去甲肾上腺素米力农硝酸异山梨酯
②入室后患者烦躁，给予舒芬太尼3ug+瑞芬太尼0.1ug/kg/min泵注无插管全麻下尝试取栓一次
③替罗非班持续泵注
最终患者行无插管全麻，舒芬太尼3ug,瑞芬太尼ug/h泵注维持，患者入睡，术中造影示右侧大脑中动脉闭塞，经取栓支架取出血栓，术中生命体征稳定。
四、术后管理及转归
心肌酶：肌钙蛋白I7.2ng/ml(危急值)，BNP.78pg/ml(危急值)，心内科会诊建议替罗非班继续泵入。
五总结：
《一》、左心室功能超声评估
1左室收缩功能
左室收缩功能的定性评估能充分及时指导临床决策，众多研究已经证实床旁即时心脏超声定性方法指导危重患者处理的可行性和准确性。当视觉评估左心室收缩功能时，应当注意左心室的所有节段，尤其注意以下三个特征：
①心内膜移动缩时心内膜是否向左室心腔中心对称性运动
②心肌增厚收缩时左室所有节段心肌是否增厚大约40%
③二尖瓣前叶向室间隔运动（E峰至室间隔举例）二尖瓣前叶是否移动到距离室间隔1cm以内，这相当于射血分数大于40%
图5-1左心室收缩功能评估
图5-2室壁运动评分
2左室局部收缩功能
心肌分段的目的是心肌缺血或梗死的定位及受累范围的判断，根据受累部位推断病变冠状动脉。
（1）长轴切面将左室分为基底段、中间段和心尖段，二尖瓣瓣环水平至乳头肌尖端为基底段，乳头肌尖端至乳头肌根部为中间段，乳头肌根部以下为心尖段。
a心尖四腔心切面：下间隔和前侧壁
图5-3猪心解剖心尖四腔心
图5-4心尖四腔心
图5-5心尖四腔心
b心尖三腔心切面：前间隔和下侧壁
图5-6猪心解剖左室长轴
图5-7左室长轴
图5-8心尖三腔心
c心尖两腔心切面：左室前壁和下壁
图5-9心尖两腔心
（2）短轴切面
a基底段：前壁基底段、前间隔基底段、下间隔基底段、下壁基底段、下侧壁基底段、前侧壁基底段
b中间段：前壁中段、前间隔中段、下间隔中段、下壁中段、下侧壁中段、前侧壁中段
c心尖段：前壁心尖段、室间隔心肌段、下壁心肌段、侧壁心肌段
d心尖
图5-10AHA左室17节段
图5-11猪心解剖左室短轴
图5-12左室17节段模型
图5-13胸骨旁短轴
图5-14冠脉分布
本例患者超声显示前间隔及左室前壁基底段至心尖段收缩活动减低，病变节段与术前冠脉造影结果相吻合。
图5-15冠脉造影结果
《二》、心梗相关并发症
1缺血性并发症
A节段性功能异常
B心室扩张
C二尖瓣返流
D乳头肌功能异常或断流
E血栓
F动脉瘤
G室间隔穿孔
H心包积液
图5-16缺血性并发症
图5-17心室扩张
图5-18二尖瓣返流
2血栓
A发生于17-66%心肌梗死患者
B多见于前壁和心尖部
C源于节段性室壁运动异常+血流淤滞
D与节段性运动异常相关的声影密度
—早期血栓呈外生性
—晚期血栓（超过3个月）呈叠层状
E体循环栓塞发生率达35%
F监测血栓的金标准是TEE
G心尖大于室间隔厚度则需怀疑
3脑栓塞
A定义：各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。脑栓塞临床上主要指心源性脑栓塞，占全部脑梗死的20%。
B心源性脑栓塞的高危栓子来源:
n二尖瓣狭窄并房颤
n持续或阵发性房颤
n过去的四周内心梗
n左心附壁血栓
n左心室壁瘤
n左心房粘液瘤
n病窦综合症
n扩张性心肌病
n射血分数35%
n心内膜炎
n人工瓣膜置换术后
n伴有血栓形成的房缺
本例患者无房颤病史，左房内未见明显血栓征象，未见明显房间隔缺损征象，结合病史及栓子形态，不排除左心附壁血栓可能。建议术后行增强CT或者MRI明确诊断以求进一步治疗。
图5-19心尖五腔心（左房未见明显血栓征象）
图5-20剑突下双房心（未见明显房缺征象）
图5-21心尖三腔心（心尖部可疑血栓）
小bian述评：
对于心梗后左心室扩张，收缩力下降的患者麻醉管理依然要围绕心脏的节律、心率、前负荷、后负荷、收缩功能以及舒张功能六个方面处理。而床旁超声的使用，极大地提高了管理的精度。床旁超声对于心内结构的显示，包括前负荷、收缩功能、舒张功能的实时评估有非常大的意义。
参考文献:
1Annettevegas.PerioperativeTwo-DimensionalTransesophagealEchocardiography.:52-75
2NilamJ.Soni.RobertArntfield.PierreKory.Point-of-CareUltrasound..：-
3杨娅，房芳，李嵘娟等超声掌中宝心血管系统.第二版.北京：科学技术文献出版社，:10-15
4猪心解剖图片来自华西维思模心脏超声研讨班（在此衷心感谢华西维思模培训班的宋海波、李雪杰、李萍老师）
作者信息
曹宏，医院麻醉科，主治医师，山东省医学会麻醉学分会基础与应用研究学组委员，年获得山东省麻醉技能竞赛个人一等奖。医院进修学习临床麻醉和围术期超声技术，熟练掌握TTE的围术期应用，超声引导下的外周神经阻滞、血管穿刺等技术。
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