考虑：生殖细胞肿瘤，其他不除外（病理结果等待中......）
精彩讨论
孙银辰：
该病灶首先起源于右侧附件区，我就考虑起源于卵巢。
卵巢癌分为：1上皮性肿瘤；2生殖细胞瘤；3性索间质细胞瘤；4转移瘤。
该病灶在不足一年的时间内迅速生长，所以我猜测属于生殖细胞瘤。
生殖细胞瘤分为：1畸胎瘤；2内胚窦瘤；3无性细胞瘤；
畸胎瘤大家都会也好鉴别，所以就从内胚窦瘤和无性细胞瘤区分。
看这个病灶的强化特点，动脉时呈轻中度不均匀强化，到了静脉期和延迟期呈持续强化，以边缘强化为主。所以我考虑无性细胞瘤＞内胚窦瘤
李熠：
盆腔占位，考虑卵巢恶性肿瘤！短期内肿瘤生长迅速，囊性内可见较多的软组织成分，增强扫描囊壁及软组织不均匀强化，其内可见增粗的肿瘤供血血管，供血血管来源于腹主动脉，为右卵巢动脉直接供血！静脉及延迟期软组织成分进一步强化！考虑含有纤维成分！出现远处转移及腹膜转移，腹水！
需与肠道间质瘤鉴别，来源不同！前者来源于卵巢，后者来源于肠道间叶性肿瘤！主要供血动脉不同，为主要鉴别点，前者来源于肠系膜动脉！后者来源于卵巢动脉！
衣锦：
右下腹部偏右侧可见团块状伴结节状囊实性密度影，大小约：12.5cm*8.8cm，病灶密度不均匀，边界清晰；增强扫描示动脉期病灶内的实性成分和囊壁呈明显不均匀强化反应，病灶内可见细小、迂曲的血管影，由腹主动脉发出，疑为卵巢动脉供血；静脉期和延迟期病灶进一步强化，考虑含有纤维成分。
短期内迅速增长，考虑卵巢恶性占位。
腹盆腔积液。网膜考虑转移。右侧输尿管轻度扩张，受压？转移？建议详查。子宫术后。
浆液性囊腺癌大于黏液性囊腺癌大于卵巢转移癌
张景美：
盆腔可见混杂团包块，病灶密度不均匀，边界清晰，增强动脉期病灶内的实性成分和囊壁呈明显不均匀强化反应，其内可见迂曲小血管影，由腹主动脉发出，似为卵巢动脉供血；静脉期和延迟期病灶进一步强化。结合病史，病灶进展较快，首先考虑卵巢恶性占位性病变。腹盆腔积液。左上腹及网膜考虑转移。
李林琳：年龄：卵巢上皮癌多发生在40岁以上，此时如出现不适，应特别警惕。但恶性生殖细胞肿瘤发病平均年龄为19岁，15岁以前幼女发现肿瘤，80%为恶性。
盆腔占位，考虑卵巢恶性肿瘤！肿瘤生长迅速，增强扫描囊壁及软组织不均匀强化，其内可见增粗的肿瘤供血血管，供血血管来源于腹主动脉。
考虑卵巢上皮癌，年龄不符合生殖细胞瘤
黄德胜：
医心熠意?葱花?蒜头?lll?吴凯：48岁女性患者，年全子宫切除，6个月前持续性右下腹痛，盆腔内囊实性肿物，不均匀轻度强化，似见腹主动脉分支供血，病灶半年时间迅速增长，考虑盆腔恶性肿瘤，转移瘤肠道间质瘤，鉴别卵巢癌、畸胎瘤、生殖细胞肿瘤。另见大网膜转移，腹盆腔积液。
王劲帅：盆腔内巨大块状混杂密度占位，逐渐持续强化，病变周围级网膜密度混杂模糊，见多发小结节，子宫缺如，腹盆腔积液。考虑盆腔恶性占位，伴腹膜转移，首先考虑胃肠道间质瘤，卵巢恶性肿瘤，不除外转移瘤，生殖细胞瘤。
王允：盆腔内巨大块状混杂密度占位，逐渐持续强化，病变周围级网膜密度混杂模糊，见多发小结节，子宫缺如，腹盆腔积液。考虑盆腔恶性占位，伴腹膜转移，首先考虑卵巢恶性肿瘤，不除外转移瘤。
黄德胜：如何确定是不是腹膜后？第一步定位不对，后面就不用讨论了
我第一次就说过，做事儿要有意义，要培养良好习惯…
一路走下去?王允?大家一定要养成良好的分析习惯，这点很重要
第一点，定位？依据？
张景美：定位盆腔，临近肠管未见明显狭窄增厚，无肠梗阻，先排除来源肠道
衣锦：定位：主要位于下腹部，一小部分已达到中腹部
孙银辰：我坚持我自己最初的判断在右侧附件
张景美：怎么区分腹膜后还是附件区的呢？我查半天
黄德胜：是不是我的起点高了
孙银辰：
我的依据
1肠道未见明显改变
2去年10月份病灶最初起源于右下腹部
3虽然病灶绝大部分位于下腹部，但是病灶增强后下腹部及右下腹部病灶强化程度一致
4病灶生长快
张景美：可以看见肿块右侧有迂曲增粗血管进入
黄德胜：
衣锦：那个血管我跟踪过，起源于腹主动脉右侧，很细小一只
孙银辰：是卵巢动脉吗？
张景美：血管重建一下，我觉得是卵巢动脉，大家再看一下
黄德胜：好，既然大家都认为是卵巢动脉，那么病变考虑起源于卵巢的可能性是不是大些？
当然也不是绝对的，也可以肿瘤的嗜血吸引外来动脉供血
但结合病变最大面局部走形关联和血管，先考虑起源于右侧附件，大伙这么考虑吗？
衣锦：是的
但是，当时手术只切掉了子宫吗？如果全切了，那是不是要换方向考虑了
黄德胜：什么情况下只切子宫，什么情况下切子宫附件和淋巴清扫？
不知道术式应该怎么办最简单？
张景美：找左侧卵巢
黄德胜：右侧卵巢动脉完整吗？左侧同样动脉完整吗？，再一个打电话问病史啊？！
李熠：应该单纯子宫肌瘤只需要切除子宫！
黄德胜：好，话题转过来，假如附件完整，考虑起源右侧附件吗？
孙银辰：考虑
张景美：嗯，是这么考虑
黄德胜：
那好，按照大家考虑的第一步定位和依据完毕
第二部，定性及依据
良性征象和恶性征象大家考虑的看到的都有哪些
首先良性征象有没有？若有，分别为1，2，3…
张景美：
良性征象
1病灶边界尚清。
恶性征象
1进展速度快
2病灶形态不规则，其内密度不均匀，病灶周围脂肪间隙模糊
3.增强动脉期病灶内的实性成分和囊壁呈明显不均匀强化反应，其内可见迂曲小血管影，由腹主动脉发出，为卵巢动脉供血；静脉期和延迟期病灶进一步强化。4.腹盆腔积液。
5左上腹及网膜改变，考虑转移。
孙银辰：
蒜头?黄德胜：
好的，
大伙认为恶性的有：进展较快，不太规则，密度不均，可见迂曲动脉，腹水。
边界清晰，明显延时强化，密度不均，周围略模糊也可以见良性或中间过渡或低度恶性
第二部定性和依据完毕
第三部定质
恶性的疾病谱先列举出来
1、囊腺类：2、生殖类：3、性索间质4、原发癌5转移：…
孙银辰：
囊腺类
浆液性：体积小，乳头状凸起多见，钙化多见呈沙砾样常见，一般双侧罹患，单房囊腔
黏液性：体积大，乳头状凸起少见，钙化少见呈线样，单侧罹患，多房囊腔
畸胎瘤：病灶体积大，成分多，可有纤维、脂肪、钙化。
内胚窦瘤：好发年龄20岁左右，呈囊实性，富血供，afp升高，实性成分明显强化。
无性细胞瘤：肿瘤表面光滑，分叶，纤维血管分隔
性索间质：
颗粒细胞瘤：单侧为主，病灶内多发囊边伴出血，囊和囊之间有分隔，囊壁规则，无壁结节，增强轻中度强化
卵泡膜纤维瘤：平扫呈稍低密度，乏血供，缓慢渐进轻度强化，ct值＜20hu，常合并少量腹水
黄德胜：
1，浆液性或粘液性囊腺瘤/癌，可单或多囊，可大可小，一般较大，可有钙化，一般囊实混合明显以囊性为主，在附件时浆液性囊腺癌几率大，本例组织成分上不是典型的，所以排后可以吗？
2、生殖肿瘤，畸胎瘤，包括成熟的和不成熟的，没有脂肪钙化毛发多种成分非成熟的对不上靠后吧成熟的几乎看不见实性囊规边清也对不上考后吧
内胚窦瘤也叫卵黄囊瘤，年轻人多见，实性不规整分叶坏死很明显，AFP要高的，本例似乎影像有符合的地方，但要注意年龄，建议生化，所以也稍微靠后
女的无性细胞瘤相当于男的精原细胞瘤，与内胚窦瘤相比害坏死没那么重，也注意年龄，HCG会高，所以稍排后，建议生化
性索间质包括很多种，很少见，典型的可见大的囊实内葡萄串样改变，但别忘记了卵巢纤维瘤也属于性索间质，含纤维成分的强化特点我以前分享过，此例强化特点是什么特点？很明显，这个排除不了
4卵巢原发的癌也要注意，不管是上皮的还是哪，这个年龄算是好发，病变影像和强化特点排除不掉
5，转移也可以，但不知病史，一般来源于乳腺和胃肠道原发比较多，其次强化方式不太符合，所以靠后
再把话题转一下，如果肿瘤是如我开始说的第二种低度、中间或良性的怎么办？
根据部位，强化特点，需要考虑什么呢
衣锦：腹盆腔都积液，也考虑低度或良性吗？
黄德胜：
病变强化明显且不均且明显延时，需要考虑纤维三件套：SFT，DF，IMT。
间质瘤（不管是来源于系膜还是肠壁）
淋巴瘤
间皮瘤
不典型纤维肉瘤
脂肪肉瘤
………
葱花?是的，良性或低度也可以纤维三件套的特点就是明显延时强化，这点符合，大的可以坏死，其中SFT可以见到粗大迂曲血管，所以可以靠前一些，DF一般均匀很少出血坏死囊变且无包膜所以往后排，IMT可以这样但多灶周围容易液性包绕可以稍往后排
间质瘤可以这样的影像表现，就是有一些强化不太够，当然也有血管欠缺的，所以排不掉的
淋巴瘤轻中度供血，不容易坏死，软，三明治，所以基本靠后
间皮瘤在国内基本上有石棉接触，一般胸膜会有钙化或瘤，容易在胸膜或腹膜多灶，此例不太符基本靠后
衣锦：那浆液性囊腺癌一定是液性成分比较多吗？
黄德胜：纤维肉瘤可以，所以不能完全排除，脂肪肉瘤就是要注意乏脂的所以靠后，所以你看定位多么重要？现在你还认为，我的方法啰嗦多余吗？
葱花?没有一定这个概念我都分析完了，声明我不知道答案
我再声明，我教大家的是思路和方法和经验，并慢慢建立自己疾病谱…我不是在单纯的教大家诊断和鉴别诊断…
发言完毕
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