“不好！病人没呼吸了，血氧饱和度马上跌破30，蒋大夫，接下来怎么办？”
回医院手术室里的经历，浙江大学医院心内科副主任医师蒋汝红还清楚地记得，当天虽一波三折，但结局很美好……
1
面对像被压扁的心房
需要心腔内多一双“眼睛”
69岁的汤阿姨是慈溪本地人，一年前出现了胸闷、心慌，最近2个月症状越来越明显，医院确诊为“持续性房颤”，且心脏已出现扩大的趋势。
慈溪地区说大不大，说小不小，“医院有个哈特瑞姆心脏中心，经常有大专家，能治疗各类心脏病”的消息不胫而走。于是，经亲友推荐，汤阿姨住进了医院，希望赶紧解决房颤这个难题。
不料，汤阿姨身体还有一个特殊状况：
主动脉根部瘤样扩张，尺寸已达到53mm，几乎是正常主动脉尺寸的两倍。从影像结果上看，整个左心房像被压扁了一样，这给术者造成很大麻烦，在操作房颤消融导管时困难重重，尤其是进行房间隔穿刺。
房间隔穿刺是房颤手术的第一步，如果导管无法成功穿刺或者穿刺时碰到心脏其他结构，特别是汤阿姨瘤样扩张的主动脉部位，不光是无法消除病灶，还会导致大出血等凶险后果。
汤阿姨到底能不能手术？
医院?哈特瑞姆心脏中心主任李莉把病人情况一五一十地交代给了哈特瑞姆心脏医生集团核心专家、定点支持医院的蒋汝红大夫，一句“能做”让李主任宽了心。
原来，在浙江大学医院，浙江省内及全国各地的类似病人碰到的不少，蒋大夫已有一定的处理经验。为了最大程度保证安全，还需要给他配备“一双眼睛”。
蒋大夫说的“眼睛”指的是心腔内超声（ICE）。
常规的房颤手术，术者需要利用X线和三维标测系统，大致判断导管在心脏中的位置，而不能直接看到导管的位置。而心腔内超声技术（ICE）可以直视心脏内结构，还可以更加精确地定位穿刺针、消融导管的位置，为手术提供强大指导，有效地避免并发症。
这成为医院?哈特瑞姆心脏中心首例心腔内超声指导下，持续性房颤的导管消融手术。
2
术中惊险一刻
多学科团队联手保驾护航
医护人员按部就班地进行术前准备，心电监护、消毒、铺巾、局部麻醉、穿刺。还没开始放置导管，不料，心电监护提示汤阿姨的血氧饱和度突然下降到30%，查看患者意识不清，口唇紫绀，手术室内外人人捏了一把汗。
当时，DSA手术室医护人员马上给予皮囊面罩呼吸支持、开放气道等处理，氧饱和度未见上升。随即立刻启动“蓝色代码”，医院各处响起预警语音播报，不到五分钟，麻醉科、ICU、急诊、行政等各方人员赶到，手术室内外围了十几个人，大家各负其责，同时协助术者共同判断病情，予以急救。
“蓝色代码”是医院24小时的预警电话，所有慈林医护人员都接受过严格培训和响应练习，一旦出现紧急情况，不管是院长、各科医生还是保安，都需要第一时间放下所有事优先处理预警。
大家讨论分析，患者自主呼吸消失，但是心电监护提示心率血压是正常范围，呼吸抑制可能是镇静药物咪唑安定导致（这种药物的过敏几率较低，但也偶有发生）。但是因房颤导致的脑中风、或者因静脉穿刺导致的肺动脉栓塞等也不能完全排除。
当时汤阿姨的呼吸抑制比较严重，快速决断后，麻醉科主任高飞予以气管插管保证通气。通气保障后，患者各项生命体征平稳，意识也逐渐恢复。检查患者反应、瞳孔反射、手脚力气后，大家判断呼吸抑制可能是镇静药物过敏。
下一个问题是，手术还要不要继续做？怎样继续做？患者房颤症状明显，医生和患者也都为这例复杂手术做了较长时间的准备……蒋大夫有些纠结。于是，他和龚世峰副主任趁着稳定观察期，去和病人家属沟通刚才的突发情况。
“虽然不能%排除脑血管意外，但从我们判断来看，阿姨的呼吸抑制应该是药物过敏，目前各项指标平稳。如果这次暂停手术，下次可能还是要气管插管全麻手术，咱们考虑下如何决定……”
汤阿姨家属对这一突发情况给予了非常大的理解和，并信任医生希望继续手术。一番谈话后，蒋大夫考虑，要保证病人安全，但不能被表像吓住！
“接着做吧”，蒋大夫平时话不多，此刻儒雅的他轻描淡写一句话，立即让手术室内所有人又重拾了信心。
之后的一个多小时，蒋大夫仔细寻找并消除了可能引发房颤的病灶，最终汤阿姨恢复了正常的窦性心律。
汤阿姨是持续性房颤，目前房颤导管消融成功率约在60-70%左右，是否需要花这么大精力去做手术？对于有些人的疑问，蒋大夫对此有自己的理解：
“房颤是进展性疾病，年龄增大、心脏老化都可能引起发房颤发生、加重。如果患者有症状、心脏扩大、药物控制不佳，手术是目前唯一可能根治房颤的手段。患者目前的情况，打个比方，房颤持续时，心房就像正在刮台风，我们可能无法挡风，但我们能把风最可能的源头和路径干预掉，阻止台风再肆虐。”
因此，即便是持续性房颤，通过射频消融手术，也能减少患者房颤发作，而且对于心功能不好的患者，降低再住院率、卒中发病率，阻止心脏扩大进程，病人整体将是非常获益的。
如今，汤阿姨已经顺利出院。也许，这种“有惊无险”的手术，医院每天都在上演，但这背后，却承载着沉甸甸的医者责任和患者信任……
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