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来源：医学之声作者：勿忘初心
子宫内膜癌合并有巨大腹主动脉瘤，病人要求放弃治疗，我该怎么办
记得刚成为一名医学生，学校组织我们对着希波克拉底的头像宣誓。犹记得那一句话，除人类之病痛，助健康之完美。当医生最大、最简单的愿望就是每一位经手的病人都能治愈，但现实往往就不是这么一回事，总有病人你付出努力、做了很多工作但仍无法挽救，甚至你都可以预见她未来的结局，总有那么多心酸、无奈在里头。我有这个感悟也是因我最近接管了一个病情很复杂的病例。
患者，女，69岁，因“绝经后阴道流血2+年”入院。
现病史患者年也就是55岁绝经，年起无明显诱因出现反复阴道流血，量如月经，持续3天，无异常阴道流液，无腹痛腹胀，无头晕头痛，无治疗。我院门诊就诊查B超提示：绝经后子宫未萎缩，宫腔内异常回声，48*27mm，宫腔底部见少许不规则液性暗区。
患者自起病以来，精神、饮食、睡眠正常。大小便正常、体重无明显改变。
既往史年患“高血压”，现口服“拜新同30mgqm”降压治疗，自诉血压控在正常范围内。
年患“右脑梗死”，近一年无口服任何抗凝药物，现左侧肢体偶有麻痹感，可正常行走。
年患“糖尿病”，现予“门冬胰岛素18IU早餐前+门冬胰岛素16IU晚餐前皮下注射+阿卡波糖片50mgtid”控制血糖，自诉餐前血糖控制在10mmol/l。
年因“晕厥”确诊为“混合型颈椎病”，外院建议手术，患者拒绝，未治疗，现偶有头晕。
年行双侧下肢静脉曲张手术。
自诉年外院行MRI发现腹主动脉囊肿，具体不详。
年行白内障手术。
婚育史已婚，但已与丈夫分居40+年，G2P2，顺产一子一女。
查体T:36.6℃R:20次/分P:82次/分BP:/83mmHg，扎了手指的随机血糖12.8mmol/l。双合诊：外阴正常，阴道通畅，少许白色分泌物；宫颈：萎缩，宫口内聚外观呈针尖状，表面光滑，无举痛；宫体：前位，增大如孕1+月大小，活动好，无压痛；附件：未扪及包块，无压痛。三合诊：子宫旁组织及盆壁未扪及增厚。退指无血染。
诊断经过好吧，心理大概有个数了，考虑子宫内膜恶性肿瘤可能性大，合并有多个内科疾病，既往曾脑梗。还有一个“腹主动脉囊肿”不知道是怎么回事。不管怎样，就算手术也要先评估清楚，那就开单抽血检验检查，请相关科室如内分泌科、心内科、神内科协诊。
老人家自己说，我这一生是苦过来的，有时候活着都感觉煎熬。这次住院就是想搞清楚自己的情况，能治就治。除了感慨同情，我还是秉着为医者的理智劝着阿姨要跟家里人多沟通，要往好的方面想，积极配合治疗，也把老人家的子女请过来详细沟通了病情。
接下来几天就是指导老人家去完成各项检验检查，指导如何控制好血糖血压。因为病人是老人家，又只有一个人在院，我还是尽量陪着她去做检查。
检验检查结果诊刮术后病理提示：（子宫内膜）见片状排列的肿瘤组织，细胞核大，染色质细颗粒状，部分胞浆嗜酸性，部分胞浆透亮，形态符合恶性肿瘤，建议免疫组化进一步明确。
盆腔MRI平扫+增强提示：1、宫腔增大（53*45*60mm），宫腔内异常信号（45*30*27mm），肿块侵及子宫肌层，未超过肌层1/2，子宫腔内肿块向下侵犯至宫颈内口，子宫颈管扩张，肿块未见侵犯宫颈，考虑子宫内膜癌（IA期）可能性大，双侧闭孔淋巴结显示。2、宫颈管前壁异常信号，考虑息肉可能性大，建议进一步检查。3、宫颈纳氏囊肿。4、双侧腹股沟旁淋巴结显示。
全腹+盆腔CT血管成像提示：
1、CTA示腹主动脉下段动脉瘤，自L2椎体下缘至左右髂总动脉分叉处，长度约84mm，最宽处直径约49mm，上缘距离左肾动脉开口约6mm，建议进一步检查。
2、CTA腹主动脉、双侧髂总及双侧髂内动脉、肠系膜上动脉主干、双侧肾动脉近段动脉硬化，并多发混合性斑块、钙化灶形成，血管病变情况如上所述。
HbA1c8.9%。(CA)45.41U/ml，
胸片：1、右肺下叶少许纤维灶；2、主动脉迂曲硬化，心影稍增大，请结合临床；3、胸椎骨质增生。
心脏彩超：LVEF61%,左室舒张功能减退；主动脉瓣膜退行性变；二尖瓣返流（轻度）；主动脉瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）；主动脉硬化。
泌尿系B超提示右肾囊肿。消化系B超未见异常。
心电图：窦性心律，房性早搏。动态心电图提示：1、窦性心律，2、频发性房性早搏，部分呈二联律，部分呈三联律。
肺功能检查提示：轻度阻塞性通气功能障碍。
诊断1、子宫内膜癌
2、腹主动脉瘤
3、2型糖尿病
4、原发性高血压
5、陈旧性脑梗死
6、房性早搏
7、混合型颈椎病
8、右肾囊肿
9、白内障术后
10.双下肢静脉曲张术后
治疗经过入院后经内分泌、心内科医生会诊调药后血压、血糖控制可。结合病理结果诊断子宫内膜癌明确，但现在比较棘手的合并有腹主动脉瘤，而且还不小。请了多学科会诊探讨手术方案及风险。
CCU科主任医师会诊，认为患者有较大腹主动脉瘤，不建议腔镜下妇科手术，若行开腹手术，需与家属沟通手术风险较高，有术中牵拉引起动脉瘤破裂风险；建议尽早行腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗。麻醉科主任医师：患者腹主动脉瘤诊断明确，行手术麻醉，围术期存在发生动脉瘤破裂风险，危及生命。建议严控血流动力学平稳；腹主动脉瘤请贵科酌情评估手术治疗方案。
经慎重考虑后，我们还是决定把病人及其子女请过来，详细沟通了病情，目前诊断子宫内膜癌IA期，但同时合并有多个内科疾病，特别是腹主动脉瘤较大，有术中、术后腹主动脉瘤破裂的风险，手术风险极高，若手术，不建议腹腔镜手术，宜选择开腹手术。而且手术仅能行全子宫切除+双附件切除术，但不行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，手术范围不是子宫内膜癌全面分期术的标准，有手术范围不够，术后复发、转移的风险，开腹手术，有瘤破裂、伤口难以愈合、术后静脉血栓的风险。总之，做手术并不能把病灶全切除干净，但能改善患者反复出血的症状、避免以后大出血、休克，可能改善预后，但手术风险也大。不做手术的话可能有一天会大出血休克死亡或因腹主动脉瘤破裂死亡。
知道手术风险，病人要求放弃治疗老人家的子女还是有手术意愿的，并叮嘱不用考虑钱的问题。但听我们说完这些话后，老人家眼里的光消失了，不敢做手术。我还担心老人家情绪崩溃，让家属留下多陪陪她，我也尽量多去床边看看她。但这时候安慰的语言太苍白了。这个决定只能老人家自己做。最后她跟我说，我最后决定还是不做手术了，我已经活到快70了，人生也过够了，迟早要死。那个腹主动脉瘤我也不治了，就顺其自然吧，我也知道不做手术之后会发生什么。这次住院能搞清楚原因，我已经很满足了。这段时间很感谢你们。
说实话，我心理还是很难过的，毕竟我也跟她交流沟通了这么久，说没有一丝真情的付出是假的。但是我相信她的决定是她深思熟虑、综合她个人情况过后下的。
在她出院的那一天，我努力平复自己的心情，再次走到她的床边，跟她聊了几句，叮嘱她出院后要注意的事项。她一直道谢。我心里有的只是同情、无奈。这几天我一直在思考整个治疗过程中，我还能多做一些什么吗？是否能改变她的决定？
其实，在医院里，生死可以说是常态，甚至是一瞬间的事。医护人员或许不是病人的家属，但我们也同时在付出，付出我们的心血，付出我们的感情，只是我们要时刻保持专业的理智。健康所系，性命相托。这句话我可能得用一生来体会吧。
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