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导读
这是不是正确，是否合理，并不是一个医生或是律师可以探讨清楚的，这，就是目前的现实。
作者：奔走的急诊老刘
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之前总是分享因术后效果不满意或发生并发症，医生被患方索赔，本周分享的案例，还未做手术，患者因自身疾病原因猝死也被判赔。切记：任何理由在鉴定过程中都可能成为无法免责的理由……案件概要患者男性，14岁，因“检查发现升主动脉根部瘤1月余”医院住院治疗，门（急）诊诊断：主动脉根部瘤。患者于6月前无明显诱因出现晕厥，伴意识障碍、小便失禁，持续1分钟后缓解；两个月前再次发作，医院超声心动示：房缺封堵术后，主动脉根部瘤，主动脉瓣关闭不全。根据临床表现、辅助检查，初步诊断：主动脉根部瘤，主动脉瓣中度关闭不全，二尖瓣关不全，肺大疱，脊柱侧弯畸形，房间隔缺损封堵术后，漏斗胸矫治术后，拟行手术治疗。住院第14天，患者突发心跳骤停，经抢救无效后宣布临床死亡。死亡原因：心跳骤停。患方指出，患者在入院后本计划手术治疗，但被两次告知因多台急诊手术，患者手术被迫延期。后患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，无自主呼吸，医生抢救未果。患方认为，升主动脉瘤为限期手术，如及时治疗，完全可以避免患者死亡情况出现。而升主动脉瘤一旦破裂，会导致严重的出血，基本没有抢救的机会。由于医方诊疗不当，抢救延误，致使患者出现升主动脉破裂，最终造成患者死亡，给患方带来巨大的、难以弥合的精神创伤。于是，患方将医方诉至法院，要求医方赔偿各项费用69万余元。医方不认可赔偿，指出患者身高cm，体重才46公斤，蜘蛛指、漏斗胸畸形，十余年前行漏斗胸支撑钢板矫治术，脊柱侧弯严重，还患有先天性的房间隔缺损，一年前行ASD封堵术，结合患者的家族史，患者是典型的马凡氏综合征体征，患者入院前多次出现晕厥、意识丧失，症状持续1分钟，自行恢复，大小便失禁，医院住院诊治，症状改善不明显。因病情复杂，手术风险大，遂到我院进行诊治。经过医方相应检查，明确患者是因为马凡氏综合征所致的一个主动脉根部瘤，是主动脉瓣的中重度关闭不全，窦部直径50毫米，二尖瓣脱垂并关闭不全（重度），心脏增大明显，左心室的舒张膜内经32毫米，心功能、肺功能较差，弥散功能中度减退，因患者自身体质，不具备急诊手术的指征，医方首先考虑调整心肺功能，在等待手术的期间，患者突然出现意识丧失，大动脉波动丧失，紧急抢救，持续了两个小时的心肺复苏，未见明显心包积液，考虑是心源性猝死。马凡氏综合征是一种遗传性的结缔组织病，病变可累及肌肉系统、心血管系统。根据现有病例，三分之一的马凡氏综合征患者死于三十二岁之前，绝大多数是心血管病变造成，最常见的是主动脉心血管破裂，或心包压塞，或主动脉关闭不全导致的心肌缺血。司法鉴定所对本案进行鉴定，结论指出：1.患者入院后，医方给予完善相关检查确定诊断，暂给予雾化、吸氧、控制血压、通便等对症治疗，控制入量，尽量避免下床活动。医方上述诊疗过程符合诊疗规范。2.患者入院后一般情况可，生命体征平稳。多名上级医师查房认为患者病情较重，随时有心力衰竭、动脉瘤破裂可能；但是医方一直没有相关病例讨论和确定是否手术治疗的方案；没有报病重及心功能不全的诊断；医方考虑目前病情重、手术风险大，直至入院11天的病程中记录：待家属表示理解并接受后可安排手术。但是医方无病情风险及手术知情告知的相关记录。医方此阶段的诊治不够积极，可能使患者丧失了手术治疗的一线希望，医方存在过错。3.医方的上述诊治过程不够积极，告知不够充分，存在过错，与患者的损害后果有一定因果关系，考虑为次要因果关系。最终，法院认可鉴定结论，判定医方承担责任比例为30%，赔偿患方医疗费元、护理费元、交通费元、住院伙食补助费元、营养费元、住宿费75元、死亡赔偿金元、丧葬费、火化费和丧葬用品费元、精神损害抚慰金元；承担司法鉴定费元，部分案件受理费元，共计约26万余。当心！这些“不作为”也可能构成医疗过错医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为往往被认定为诊疗行为的过错，很多医生认为过错一定是“做错”，实际上不作为也会是过错，也就是应该做但没有做也是过错。如果医疗机构及其医务人员的不作为、过失造成患者人身损害的，也可能被认定为过错。医疗机构及其医务人员在医疗活动中因不作为而造成患者人身损害的，有下列一些情形：1.凡属临床各科诊治范围的急、危、重患者，一经确诊或可以确诊，医务人员借故推诿、拒绝收治；或虽因某种条件所限，接诊医生对患者未做任何检查和处理，便不负责任的转科、转院，以致延误、丧失有效抢救时机而造成患者人身损害的。2.值班医师擅离职守；或因工作粗心大意，不仔细检查患者，病史了解不清、草率从事；或因患者病情急剧恶化，医生接到通知后无故不诊治或处理，延误抢救时机，造成患者人身损害的。3.属于急、危、重患者，虽非本科急诊范围，按当时条件及医师的技术水平，可以也应该积极进行抢救，或及时请其他科进行会诊或治疗，本来可以避免造成不良后果的，却因推诿、不负责任，延误抢救、治疗时机，造成患者人身损害的等等。本案件中，鉴定机构认为，患者入院十余日，医方已经确认患者需要手术治疗，患者家属也明确表示同意手术。但医方没有进行术前讨论（病历中无相关记录），没有拟定手术计划，也没有记录未能及时安排手术的原因。最终，患者在住院期间发生意外，最终死亡。虽然患者病情是危重的，即使手术也可能预后不佳，并且医方在患者入院后的治疗方案是符合诊疗常规的，但仍旧被认定手术不够积极，导致患者错过了手术时机。患者的死亡是由于自身疾病导致的，但如果治疗及时得当，患者可能不会死亡，因此医方“不作为”的行为被判定与患者死亡后果具有因果关系。没有床位，手术排不上都不是免责理由！本案中，医方是计划给患者进行手术治疗的。但是，在患者完成术前检查后被两次推迟手术，患方指出医方给的理由是“急诊手术”占用了手术室和手术医生。在实际临床实践中是不是存在这种情况呢？医疗资源是有限的，特别是像医院，危重患者多，手术多，工作量大，医生忙不过来。特别是心血管系统的手术，手术时间长、难度大，急诊手术不能拖延，有时只能将“貌似”可以择期手术的患者延后手术。可在鉴定时，鉴定专家并不会考虑这些因素，往往以更加理想化的状态来衡量诊疗行为。于是，没有床不是理由，没能及时安排手术室手术不是理由，需要“注意”的患者太多而未能及时“注意”到更不是理由！当这些都不成为免责理由后，就意味着，医生随时随地都要注意为患者提供最及时、有效、符合诊疗指南所有规定的诊疗服务。没床怎么办？及时说明，建议患者外院就诊，必要时协助患者联系转诊，前往不能在院内长时间等待导致意外。安排不了手术怎么办？病情平稳可以适当延期，为急诊手术腾地，但却不能反反复复长时间拖延，引发医患矛盾。在病历书写的时候，一定要将目前情况、诊疗计划、意外情况、风险评估等详细写清楚，虽然不见得能完全免责，至少能证明医师尽到了谨慎注意义务。如此要求医方是不是正确，住院期间的“意外”判定医方承担次要责任是否合理，并不是一个医生或是律师可以探讨清楚的，这就是目前的现实。医生对于患者是积极救治的，没有主观过错，没有明显的过失，相信如果能够及时安排手术，医生一定会尽快安排的。如此判决可能带来的唯一后果可能会是——住院更难。不能完美安排好入院、检查、手术，就不要将患者收入院。每一个医疗诉讼案件对于患方来说都是一场悲剧，对于医方来说同样是一场悲剧，永远没有赢家……顾问律师向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。本期案件来自于北京法院审判信息网