01
心脏触诊的主要内容及临床意义
（1）心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏动位置。心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指正。
（2）震颤
心前区震颤的临床意义
（3）心包摩擦感
是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩期时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。
02
正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义
正常成人心脏相对浊音见下表
心浊音界改变及临床意义：
（1）心脏以外因素：
可造成心脏位移或心浊音界改变。
一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；
一侧胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；
大量腹水或胸腔巨大肿瘤导致横膈抬高、心脏横位，可使心界向左增大；
肺气肿时心浊音界变小。
（2）心脏本身病变：
①左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等；
②右心室增大：显著增大时，心界向左右两侧扩大，以向左增大为主，但不向下增大。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；
③左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型，常见于扩张型心肌病等；
④左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失；当两者均增大时，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心；
⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动；
⑥心包积液：心界向两侧扩大，可随体位二改变，坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区增宽。
03
舒张期的额外心音及其临床意义
（1）奔马律
是心肌严重损害、心功能不全体征，分为：
①舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭，如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。
②舒张晚期奔马律：多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。
③重叠性奔马律：常见心肌病或心力衰竭。
（2）开瓣音
又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者，并且是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。
（3）心包叩击音
见于缩窄性心包炎。
（4）肿瘤扑落音
见于心房粘液瘤。
04
心脏杂音的产生机制及强度分级
（1）产生机制
正常血液呈层流状态，在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管径异常（大血管瘤样扩张等）等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
（2）杂音强度分级
05
心电图各波段的正常值范围
（1）P波
形态一般钝圆形，P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联向上，aVR导联向下，余导联呈双向、倒置或低平均可。时间小于0.12s。振幅在肢体导联一般小于0.2mV。
（2）PR间期
0.12~0.20s。
（3）QRS波群
①时间：多数在0.06~0.10s。
②波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，Rv1＜1.0mV，V5、V6导联以R波为主，Rv5＜2.5mV，V1~V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V3~V4导联R/S≈1.肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联一般主波向上，aVR导联向下，aVL、aVF导联可呈R波为主，也可呈rS型。
RaVR＜0.5mV，RI＜1.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV。
③Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间＜0.04s，振幅小于同导联R波的1/4.
（4）ST段
正常多为一等电位线，ST下移一般＜0.05mV，ST段上抬在V1~V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV。
（5）T波
①方向：T波方向与QRS主波方向一致。
②振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。
（6）QT间期
正常范围0.32~0.44s，QTc为0.44s。
06
心肌梗死心电图的定位和动态演变
（1）定位
心肌梗死的心电图定位诊断
（2）动态演变
①超急性期（超急性损伤期）：心肌梗死发生数分钟后，ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。
②急性期（充分发展期）：心肌梗死后数小时或数日，可持续数周，出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线，T波倒置。
③近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。
④陈旧期（愈合期）：梗死后数月至数年，ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不变，残留坏死型的Q波。
07
心衰的基本病因和常见诱因有哪些
（1）基本病因
①心机病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；心肌舒张功能障碍：心肌肥厚。
②负荷过重：压力负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）。
（2）诱因
①感染：肺部感染人、上呼吸道感染、IE。
②心律失常：房颤最多见。
③水、电解质紊乱。
④妊娠、输液、盐过多过快。
⑤过度劳累。
⑥环境、气候急剧变化。
⑦治疗不当：洋地黄用量不足。
⑧高动力循环：严重贫血、甲亢。
⑨肺栓塞。
⑩原有心脏病加重。
08
慢性心力衰竭的临床表现有哪些
（1）左心功能不全
①症状：表现为肺淤血，从进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲劳、乏力、神志异常，甚至少尿、肾功能损害。
②体征：原心脏病体征外，还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进，两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
（2）右心功能不全
①症状：为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。
②体征：颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性，水肿，紫绀。
09
目前慢性收缩性心衰的治疗常规
并简述每类药物的作用机制，常用药物及其应用原则
治疗常规：按心功能NYHA分级：
①Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。
②Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；用或不用地高辛。
③Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。
④Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定之后谨慎使用β-受体阻滞剂。
（1）利尿剂
机制：降低心脏前负荷。
分类：排钾类和保钾类①速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压；②DHCT：排钾类，口服，较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常；③安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾，排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用。
注意：防止电解质紊乱（低钾、低钠等）。
常用制剂：
①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿噻），口服25~50mg，2~3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2~3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂。
②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d
（2）扩血管剂
机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。
类型：扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。
扩张静脉：硝酸酯类。
扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
注意：低血压，特别是体位性低血压。
适应症：目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂。
?中、重度慢性左心衰患者，如无禁忌症均可应用。
?瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。
禁忌症：血容量不足，低血压、肾功能衰竭。
常用药物：
①硝普钠（sodiumnitroprusside）动静脉扩张剂，初始为10ug/min，按每5~10min增加5~10ug/min，直至产生疗效或不良反应。
②硝酸甘油（Nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10ug/min，可增至50~ug/min。
③酚妥拉明（Phentolamine）动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持。
④ACEI类：依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（3）强心剂
①洋地黄类
机制：抑制Na+-K+-ATP酶，Na+-Ca2+交换增加，增强心肌收缩力；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。
适应症：心功能不全，室上性快速性心律失常。心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。
禁忌症：预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。
种类：速效——毒K、西地兰，静脉应用。中效——地高辛，口服。
给药方法：维持量法。
应用注意事项：个体化原则，以下情况减量。如肾功能不全；老年患者；甲低；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。
常用制剂：
?快速作用类制剂
西地兰，缓慢静注0.2~0.4mg/次，24h总量可达1~1.6mg。
毒毛旋花子甙k，缓慢静注0.25~0.5mg/次.
?中速作用类制剂
地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25~0.5mg，1次/d。
②非洋地黄类
多巴胺：兴奋a和b受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。
多巴酚丁胺：作用于β1受体。
米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。
（4）ACEI
作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；预防和逆转心血管重构；抑制醛固酮分泌。
使用中注意：慢性心功能不全首选，慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用。
常见副作用：咳嗽、高钾、BUN。
常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（5）ARB
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI。
常用药物：缬沙坦、厄贝沙坦等。
（6）β受体阻滞剂
机制：抑制交感神经过度兴奋。
使用中注意，适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级；由小剂量开始，逐渐加量，适量维持；使用初期症状可能会加重，较长时间见效。
副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化。
常用药：美托洛尔，比索洛尔；卡维地洛（β、α受体阻滞剂）。
（7）醛固酮受体拮抗剂
机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后。
副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时。
常用药：螺内酯（安体舒通）20mg1~2次/日。
10
急性左心衰的治疗要点
（1）高质量吸氧：酒精抗泡沫。
（2）减少静脉回流：坐位、两腿下垂。
（3）静脉：吗啡、安定。
（4）利尿：静脉应用速尿。
（5）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油。
（6）强心甙：西地兰或毒毛K。
（7）氨茶碱、皮质激素。
11
病窦综合征的心电图表现
（1）持续而显著的窦性心动过缓（＜50次/分）。
（2）窦性停博、窦房阻滞。
（3）常用时合并房室传导阻滞。
（4）心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合征）。
12
房颤的常见病因、体征、心电图表现和治疗
（1）病因：
常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病等。
（2）体征：
第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌。
（3）心电图表现：
①P波消失，代之以大小不一，形态不同，间隔不等的f波，频率为~次/分。
②P-R间期绝对不等。
③QRS波群形态大多数正常，也可出现室内差异性传导，QRS波群宽大畸形。
（4）治疗：
①病因治疗。
②控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
③预防复发。
④复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律。
⑤抗凝：预防栓塞房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法林，使凝血酶原时间国际化标准化比值（INR）维持在2.0~3.0。不宜用华法林者改用阿司匹林，每日mg。警惕抗凝药的出血并发症。
⑥根治：RFCA。
13
室上速的心电图表现和治疗措施
（1）心电图表现
①心动过速突然发作，突然中止，频率~次/分，节律绝对不规则，QRS波群形态一般正常，亦可出现室内差传，QRS波群宽大畸形。
②P波往往看不清楚，或落在QRS波群终末或ST段上。
（2）治疗措施
①兴奋迷走神经的手法。
②药物：ATP、胺碘酮、心律平、异搏定、洋地黄。
③食道调搏超速抑制。
④同步直流电复律。
⑤药物预防发作。
⑥根治：RFCA。
14
室速的心电图表现、治疗原则和措施
（1）心电图表现
①连续三个以上的室性早搏。
②QRS宽大畸形，常超过0.12秒。
③心室率为~次/分，节律基本规则。
④干扰性房室分离。
⑤心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）。
（2）治疗原则
需紧急处理，治疗原发疾病。
（3）治疗措施
①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者应用β-受体阻滞剂。
②同步直流电复律。
③手术。
④RFCA。
⑤ICD。
15
电复律与电除颤的适应症与禁忌症
（1）适应症
各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常（尤其是室扑与室颤），各种持续时间较长的快速型心律失常。
（2）禁忌症
①房颤发生前的心室率缓慢，疑诊病窦综合症。
②洋地黄中毒引起的房颤。
③不能耐受预防复发的药物。
16
心脏猝死的定义，初级心肺复苏的操作要领
（1）定义
急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
（2）操作要领
①开通气道：取下松动的义齿，清除口中异物和呕吐物有，采用仰头抬颌法开气道。
②人工呼吸：口对口呼吸快捷有效，捏住患者鼻孔，吸一口气后口对口缓慢吹气，每次吹气持续2秒以上，两人复苏时胸外心脏按压与吹气比为5：1，单人复苏时胸外心脏按压与吹气比为15：2。有条件气管内插管最好。
③胸外按压：病人至于水平位，下肢可抬高，背部垫以硬板，以胸骨中下1/3处为按压点，双手叠放，掌根部横轴与胸骨长轴保持方向一致，手指不接触胸壁，肘关节伸直，用肩背部力量垂直下压，幅度3-px，松弛要迅速，按压与松弛时间大致相等，放松时双手不离开胸壁，按压频率为次/分。
17
高血压的分类和定义
（1）定义
以血压升高（收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。
（2）分类
（3）高血压危象
因紧张、疲劳、寒冷等诱因使小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。
（4）高血压脑病
由于过高血压压破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点。
（5）急进型高血压
舒张压持续大于或等于mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。
18
一线降压药物的作用特点及常用药品
（1）利尿剂
包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。
袢利尿剂主要用于肾功能不全时。常用制剂：
①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25~50mg，2~3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或者肌注，20mg，2~3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂。
②保钾利尿剂，如螺内酯（Spironolactone，安体舒通）口服20mg，3次/d。
（2）β受体阻滞剂
包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞剂三类；
适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年或合并心绞痛者；
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。
禁忌：
急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。
常用药：
美托洛尔、比索洛尔（β1选择性）；卡维地洛（β、α受体阻滞剂）。
（3）钙通道阻滞剂（CCB）
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类：
与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或者心脏传导阻滞患者中应用。
常用药：硝苯地平、非洛地平等。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
起效缓慢，3~4周达最大作用，联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
不良反应：
刺激性干咳和血管性水肿。
高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。
常用药：卡托普利、依那普利等。
（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
起效缓慢，持久而平稳，6~8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳。
常用药：氯沙坦、缬沙坦。
19
冠心病的定义与分型，急性冠脉综合征
（1）定义
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。
（2）分型
①无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据。
②心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征。
③心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死。
④缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。
⑤猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死。
⑥上述五种类型可合并存在。
（3）ACS
分为非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS，前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死；后者即ST段抬高型心肌梗死。
20
稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛诊治要点
稳定型心绞痛的治疗要点：
（1）发作期
①立即停止体力活动，必要时给与镇静剂、吸氧。
②使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛。
③扩张冠状动脉→心肌供血↑。
④扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓。
（2）缓解期
①硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前、后负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。
②β-B：HR↓、BP↓、心肌收缩力↓→心肌氧耗↓，劳力型心绞痛首选。
③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选。
④抑制血小板聚集：aspirin。
⑤抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成。
⑥调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL，稳定粥样斑块。
⑦介入治疗：PTCA。
⑧外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）。
不稳定型心绞痛
①休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。
②缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂。
③抗栓、抗凝治疗。
④介入治疗或CABG。
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